Solicitud del Programa de Verano 2025 Tap or click HERE for the English version. "*" indicates required fields Step 1 of 10 10% Nombre del niño* Nombre de pila Segundo nombre Apellido Sufijo Fecha de nacimiento del niño*MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Género del niño* Mujer Hombre No binario / No conforme con el género Transgénero Otro Dirección* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Cuidador del niño (nombre completo)* Nombre de pila Segundo nombre Apellido Sufijo Dirección de correo electrónico del cuidador principal* Número de teléfono principal*¿Es un teléfono móvil?* Sí No Número de teléfono del estudianteTalla de camisa*XSSMMLXLAdult SMAdult MAdult LAdult XLAdult XXLTenga en cuenta que The Children's Trust puede ponerse en contacto con usted por correo postal, correo electrónico o SMS para preguntarle sobre su satisfacción con los servicios e informarle de otros programas, iniciativas y eventos financiados por The Children's Trust que puedan interesarle. Escuelas Públicas del Condado de Miami-Dade ID #*TODOS LOS ESTUDIANTES QUE ASISTAN A ESCUELAS PÚBLICAS O CONCERTADAS DEBEN TENER UN Nº DE IDENTIFICACIÓN ESCOLAR INTRODUCIDO.Escuela actual del niño*Grado actual del niño*Preescolar - 12º curso¿Su hijo domina el inglés?* Sí No ¿Lengua de contacto preferida?*Otras lenguas habladas en su casa* Español Criollo haitiano Otro Ninguno ¿Qué otras lenguas se hablan en su casa?*Origen étnico del niño* Hispana(o) Haití Otro Especifique el origen étnico del niño*Raza del niño* Indio americano o de Alaska Asiático Negro o afroamericano Isleño del Pacífico Blanco Multirracial Otro ¿Está usted interesado en la alfabetización de adultos? Sí No Contactos de emergencia que no sean el padre/tutor (si no pueden comunicarse conmigo, intenten comunicarse con mis suplentes designados)*Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha del campo Número de teléfono para agregar contactos adicionalesNombreNúmero de teléfono Add Remove Queremos conocer mejor a su hijo para poder ofrecerle la mejor experiencia posible en nuestros programas. Por favor, cuéntenos más sobre su hijo.¿Cuáles son las principales formas en que se comunica su hijo?*Marque todas las que correspondan Habla y se le entiende fácilmente. Habla pero es difícil de entender. Utiliza dispositivos de comunicación como imágenes o un tablero. Utiliza gestos o expresiones como señalar, tirar, fruncir el ceño o parpadear. Utiliza el lenguaje de señas. Utiliza sonidos que no son palabras, como reír, llorar o gruñir. ¿Qué tipo de ayuda, si hay alguna, recibe su hijo en este momento?*Marque todas las que correspondan Terapia o servicios conductuales Asesoramiento para preocupaciones emocionales Medicación diaria (sin incluir vitaminas) Terapia ocupacional (TO) Fisioterapia (FT) Servicios de educación especial en la escuela Terapia del habla y/o el lenguaje Ninguna de las anteriores ¿Qué afecciones tiene su hijo que se espera que duren un año o más?*Marque todas las que correspondan Trastorno del espectro autista Retraso en el desarrollo (solo si es menor de 5 años) Discapacidad intelectual/del desarrollo (mayores de 5 años) Discapacidad auditiva o sordera Discapacidad de aprendizaje (edad escolar) Condición médica o enfermedad Discapacidad o impedimento físico Problemas de agresividad o temperamento Problemas de atención e hiperactividad (TDAH) Problemas de depresión o ansiedad Trastorno del habla o del lenguaje Visual impairment or blind Ninguna de las anteriores ¿Alguna de las condiciones mencionadas dificulta que su hijo haga cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer?* Sí No Para apoyar la participación exitosa de su hijo en este programa, ¿en qué áreas podría necesitar ayuda adicional?*Marque todas las que correspondan Sostener un crayón/lápiz, escribir, usar tijeras u otras tareas de motricidad fina Deportes o actividades físicas como correr u otras tareas motoras gruesas Manejo de sentimientos y comportamiento Actividades académicas, de aprendizaje o de lectura Adaptar las actividades para tener en cuenta una discapacidad visual o auditiva Uso de dispositivos de asistencia como una silla de ruedas, muletas, aparatos ortopédicos o andadores Servicios personales como ayuda con la alimentación, el uso del baño o el cambio de ropa. Otro No se necesita ayuda específica ¿En qué otras áreas podría necesitar ayuda adicional?*Díganos cualquier otra cosa que crea que es importante que sepamos sobre su hijo: ¿Tiene su hijo seguro médico?*(por ejemplo, seguro privado, KidCare, Medicaid) Sí No Quizás podamos ayudarle a encontrar una cobertura asequible. Llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org/parents/health-connect/insurance.¿Sistema de dependencia? (Sistema de acogida)* Sí No ¿Sistema de delincuencia? (Detención de menores)* Sí No ¿El niño recibe almuerzo gratis / reducido?* Sí No ¿Alguna vez ha retenido a su hijo?* Sí No ¿Que grados?*Número de niños que viven en casa:*Número de adultos que viven en el hogar:* INFORMACIÓN MÉDICA DEL NIÑO SALVO LO INDICADO, este niño goza de buena salud, no tiene alergias ni enfermedades crónicas que puedan afectar el tratamiento.¿Alergias alimentarias?* Sí No Enumere los alimentos a los que su hijo es alérgico:*¿Alergias a medicamentos?* Sí No Enumere los medicamentos a los que su hijo es alérgico:*¿Otras alergias?* Sí No Enumere qué otras alergias tiene su hijo:*¿Enfermedades crónicas?* Sí No Enumere las condiciones crónicas que padece su hijo:*¿Están actualizados los registros de vacunación de su hijo?* Sí No ¿Tu hijo sabe nadar?* Sí No ¿Su hijo toma algún medicamento?* Sí No Enumere los medicamentos que toma su hijo:*Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha para agregar medicamentos adicionalesNombre del medicamento¿Con qué frecuencia se toma esto? Add Remove¿Su familia alguna vez ha sufrido violencia con armas de fuego?* Sí No Explique brevemente cómo su familia ha experimentado la violencia con armas de fuego:*¿Su hijo alguna vez ha experimentado algún trauma psicológico o físico?*(muerte, divorcio/separación, prisión/encarcelamiento de uno de los padres, testigo de un accidente/delito) Sí No Explique brevemente cómo su hijo ha experimentado un trauma psicológico o físico:*¿Su hijo ha recibido alguna vez asesoramiento o tratamiento psicológico o psiquiátrico?* Sí No Por favor, detalle brevemente el asesoramiento o tratamiento psicológico o psiquiátrico que ha recibido su hijo:*¿Su hijo tiene alguna enfermedad pasada o presente que debamos conocer?* Sí No Por favor describa qué enfermedades debemos tener en cuenta:* INFORMACIÓN DE DESPIDO La salida es a las 5:45 p. m. durante el año escolar y a las 5:00 p. m. durante los meses de verano. Jam Nights: (Sólo del 8º al 12º grado) 6:00-8:00 PM Sitio de Overtown: Miércoles Sitio Homestead: Jueves Seleccione una categoría para la salida de su hijo:* Recogeré a mi(s) hijo(s) todos los días. Daré permiso para que otra persona recoja a mi hijo. Mi hijo está en 3er grado o superior y doy permiso para que camine hasta casa (los hermanos menores pueden caminar con los alumnos de 3er grado). Daré permiso para que mi hijo se vaya a casa con otra persona. Daré permiso para que dejen a mi hijo en algún lugar. Enumere la(s) persona(s) autorizada(s) para recoger a su hijo:*Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha para agregar nombres adicionalesNombre de pilaApellido Add RemoveEnumere las personas NO autorizadas a recoger a su hijo:Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha para agregar nombres adicionalesNombre de pilaApellido Add RemoveEnumere la(s) persona(s) con las que su hijo está autorizado a irse a casa:*Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha para agregar nombres adicionalesNombre de pilaLast Name Add RemoveEnumere el/los lugar(es) donde está autorizado dejar a su hijo:*Toque o haga clic en el signo "+" a la derecha para agregar lugares adicionalesNombre del lugarDirección del lugar Add RemoveTouching Miami with Love NO es responsable de los estudiantes que no suban a nuestro autobús en las áreas de recogida designadas después de la escuela. INFORMACIÓN DEL PADRE, TUTOR O CUIDADOR PRINCIPAL Tenga en cuenta que The Children’s Trust podría contactarlo por correo postal, correo electrónico o mensaje de texto para preguntarle sobre su satisfacción con los servicios y para informarle sobre otros programas, iniciativas y eventos financiados por The Children’s Trust que puedan interesarle.¿Es usted padre, tutor o cuidador principal?* Sí No ¿Cuántos niños están bajo su cuidado?*¿Cuántos de los niños bajo su cuidado tienen una discapacidad o condición que se espera que dure un año o más y que les dificulta hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer?*¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?* No me gradué de la escuela secundaria Diploma de secundaria/GED Un poco de universidad Grado Asociado Licenciatura Título de posgrado ¿Cuál es el grado más alto que completaste en la escuela?*¿Eres competente en inglés?* Sí No Otros idiomas que se hablan en tu casa:*Seleccione todas las que correspondan Español Criollo haitiano Otro Ninguno Por favor, especifique qué otro idioma se habla en su hogar:*Por favor seleccione su etnia:* Hispana(o) Haitiana(o) Otra(o) Por favor, especifique a qué etnia pertenece:*Por favor seleccione su raza:* Indio americano o de Alaska Asiático Negro o afroamericano Isleño del Pacífico Blanco Multirracial Otro ¿Familia migrante?* Sí No ¿Familia militar? Sí No ¿Padre o madre en la cárcel/prisión?* Sí No ¿Hay un ordenador en casa?* Sí No ¿Hay acceso a Internet en casa?* Sí No Tipo de cabeza de familia* Monoparental Casado Dos padres Abuelos / Familiares Rango familiar mensual:* Menos de $10,000 $11,000 - $20,000 $21,000 - $35,000 Más de $35,000 ¿Recibes alguna ayuda?* Sí No ¿Hay algo que te gustaría compartir? Ubicaciones del programa Ubicación en Miami: 711 NW 6th Avenue, Miami, FL 33136 Ubicación de Homestead: 1350 SW 4th St, Homestead, FL 33030 Biblioteca histórica D.A. Dorsey Memorial: 100 NW 17th St, Miami, FL 33136 Por favor seleccione el programa al cual está aplicando:* Miami/Overtown K-5th Grade West Homestead K-12th Grade Overtown, Dorsey 6-12th Grade NON-POLÍTICA CONTRA LA DISCRIMINACIÓN Touching Miami with Love no discrimina en ningún programa o actividad por motivos de sexo, raza, estado migratorio de los niños o padres, salud, religión, color, nacionalidad, edad, orientación sexual, expresión de género, identidad de género, discapacidad o capacidad para pagar los servicios. Los niños con discapacidades/condiciones físicas, emocionales o de comportamiento pueden encontrar programas especialmente diseñados para satisfacer sus necesidades a través de otros Programas de Children's Trust; se harán esfuerzos para ayudar con una derivación a la ubicación más adecuada para cada niño. CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD POR TOUCHING MIAMI WITH LOVE Al firmar la solicitud a continuación, acepto que he leído lo siguiente y certifico lo siguiente: Reconozco que la información de la solicitud y la información médica que he proporcionado anteriormente es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que se hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo y pedirme instrucciones si mi hijo se enferma o se lesiona mientras está en el centro o en una excursión. Si, a juicio del personal o de un profesional médico, la demora en ponerse en contacto conmigo pudiera poner en peligro el bienestar del niño, por la presente autorizo al personal o al profesional médico a asegurar cualquier tratamiento médico que se considere necesario, incluida la administración de anestésicos y cirugía. Reconozco y soy consciente de los riesgos y peligros relacionados con la participación de mi hijo en el Programa patrocinado por Touching Miami with Love y sus socios y financiado por Children's Trust, que incluye educación física, deportes organizados, comidas y excursiones fuera de las instalaciones. Como estas actividades pueden conllevar cierto grado de riesgo para la salud física y emocional de mi hijo, y pueden incluir riesgos y peligros desconocidos para mí o para mi hijo. Entiendo que parte del riesgo que conlleva la realización de cualquier actividad está relacionado con el estado físico de mi hijo. Reconozco que mi hijo no tiene ninguna condición física que le impida participar con seguridad en estas actividades. Yo, por mi mismo, por mi hijo/a por la presente libero, eximo de responsabilidad, renuncio, y renuncio a Touching Miami with Love, el Children's Trust, y todos los empleados, oficiales, directores, agentes, y voluntarios asociados con el programa fuera de la escuela de todos los reclamos, demandas, daños, acciones, y causa de acciones que surjan de lesiones, daños, o muerte sufrida por mi o mi hijo/a como resultado de la participación en este programa fuera de la escuela. Además, acepto expresamente que esta exención y renuncia de responsabilidad pretende ser tan amplia e inclusiva como lo permitan las Leyes del Estado de Florida, y que, en caso de que cualquier parte de la misma se considere inválida, se acuerda que el resto, a pesar de la parte inválida, continuará en pleno vigor y efecto. Me comprometo a hacer todo lo posible para que mi hijo participe diariamente en el programa, a menos que esté demasiado enfermo para asistir. También estoy de acuerdo en que yo o mi representante firmaremos la salida de mi hijo cada día que asista al programa. Estoy de acuerdo con todas las normas del programa. Estoy enterado que si yo (padre) recojo tarde a mi niño al final del día después de las 5:00 PM, hay un cargo por tardanza de $25. Si no se paga dentro de una semana, entiendo que mi niño será suspendido y posiblemente removido de los programas de Touching Miami with Love. Si no se paga dentro de una semana, entiendo que mi hijo será suspendido y posiblemente removido de los programas de Tocando Miami con Amor. Entiendo que algunos de los sitios del programa se llevan a cabo en los locales de instituciones religiosas con el propósito principal de proporcionar enriquecimiento académico y un ambiente seguro durante el tiempo fuera de la escuela. En algunos casos, la instrucción religiosa puede ser ofrecido como una opción a los niños en las instalaciones, pero sólo con el permiso por escrito de los padres. A menos que se haya dado permiso expreso por escrito para que mi hijo participe en la instrucción religiosa, se llevará a cabo una actividad opcional no religiosa. No se utilizarán fondos del Children's Trust para estipendios de maestros, libros, planes de estudio u otros gastos relacionados con la instrucción religiosa. Entiendo que TML sigue estrictas políticas de confidencialidad del cliente. TML no divulgará información confidencial a personas no autorizadas. Todos los registros se guardan en archivadores cerrados con llave y solo el personal de atención directa tiene acceso a ellos. Además, se cumplen las leyes de confidencialidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPPA), si corresponde. Entiendo que TML no es responsable de su hijo una vez que él / ella es dejado en casa / destino. Es mi responsabilidad tener ya sea yo mismo o alguien en casa / destino para cumplir con mi hijo. Doy mi consentimiento para que se hagan fotos o vídeos de mi hijo y/o míos durante las actividades del programa. Las fotos/vídeos pueden revelar la identidad de mi hijo y/o la mía sin que se pague ninguna compensación a mi hijo, a mí o a otros. Todas las fotos y vídeos serán propiedad exclusiva de TML y podrán utilizarse con fines educativos y/o promocionales. Y todas las grabaciones tomadas de usted, sus hijos o pupilos, serán propiedad de TML. Con respecto al uso de cualquier grabación tomada de usted, sus hijos o pupilos, usted renuncia a cualquier y todas las reclamaciones presentes y futuras que pueda tener contra TML su personal, proveedores de servicios, empleados, agentes, afiliados y miembros de la Junta. Autorizo a que mis datos se compartan con terceros con fines de investigación y evaluación. Todos los datos serán confidenciales y se comunicará de forma anónima. Doy mi permiso para que esta información sea enviada a The Children's Trust con fines de calidad y evaluación del programa. The Children's Trust proporciona fondos para el programa. Si tiene preguntas, visite www.thechildrenstrust.org o llame a The Children's Trust a 305-571-5700. Reconozco haber recibido y comprendido la «Guía para padres». Completar una solicitud NO significa que esté aprobada. Recibirá una llamada telefónica una vez aprobada.Fecha*MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Seleccione la fecha de hoyFirma*Doy mi permiso para que esta información sea enviada a The Children's Trust con fines de calidad y evaluación del programa. The Children's Trust proporciona financiación para el programa y sigue estrictas protecciones de privacidad de datos para la información recopilada (para ejemplo, siguiendo las directrices de Family Educational Rights and Privacy Act/FERPA). 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